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カテゴリ:侵襲的人工呼吸( 17 )

人工呼吸管理のキホン2015

2015年に人工呼吸管理の院内勉強会に参加した人向けのスライドです.
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by respiresi | 2016-02-24 13:40 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

ファイティング・バッキング

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数時間で気切孔が閉鎖することがあるため緊急で処置が必要.
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ファイティング・バッキング
ファイティング:患者の自発呼吸と人工呼吸器が合わずに咳込む
バッキング:気道分泌物により人工呼吸器管理下の患者が咳込む
患者の苦痛と血圧上昇・頻脈・換気不良・気道内圧上昇を起こすため早急な解決が必要.


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by respiresi | 2015-04-26 21:08 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

人工呼吸患者の栄養管理

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急性呼吸不全による人工呼吸患者の栄養管理


経腸栄養(enteral nutririon:EN)の方が感染症を減らすため,まずは経腸栄養を試みて,不足分は静脈栄養で補うのが基本.

経腸栄養の開始
・循環動態が安定していれば,24~48 時間以内の早期から経腸栄養を少量から開始する.
・目標投与熱量は,BMI 30以下なら推算式(25 kcal/kg/day,理想体重)でも良い.急激に投与量を上げると高血糖やアシドーシスを起こしやすいため,1週間で目標量の5~6割程度を目指す.
・消化態栄養剤でなくエンシュアなどの半消化態栄養剤で良い(下痢予防のため2~4倍希釈で,100 ml/回程度から始める)


経腸栄養による誤嚥の予防
・胃内残量には注意(200~250 mL/回 以上は要注意)
・誤嚥を予防する方法としては,上半身を30~45°挙上,消化管蠕動促進薬(エリスロシン,プリンペラン,ナロキソン,ガスモチン,六君子湯,大建中湯),持続注入にする(10 ml/hから開始し最大100 ml/h),栄養チューブの先端を小腸内にする,など.

経静脈栄養の併用
・経腸栄養開始後7~10 日でも目標カロリー以下の場合は,静脈栄養を併用する.重症患者管理目的でCVCを挿入している症例でも,安易に早期から経腸栄養と併用することは勧められない.
・1 日の経腸栄養投与量が目標エネルギー量の60%を超えたら静脈栄養を終了する.
・急性期の静脈栄養は目標エネルギー投与量の80%を上限.
・経腸栄養開始後タンパク質投与量を1.2~2.0 g/kg/day に調整する(非蛋白投与カロリー/蛋白投与量比が150前後を目標に)
・少量の経腸栄養が施行出来ている重症患者,10日間以内の静脈栄養のみを行っている重症患者に関しては,感染のリスクが上がるため大豆由来の脂肪乳剤の投与は控える.
「CVC=高カロリー輸液」と誤解しないように.

微量元素とビタミン
・ビタミンC 1~2 g/day,ビタミンE 300~600 mg/day(経腸)を補充する.投与期間は重症度に応じて1~4週間.ただし,腎障害では高シュウ酸血症をきたすためビタミンC補充は行わない.
・低リン血症は呼吸筋機能低下や多臓器不全の原因となるためリン酸カリウムで適切に補正する.

GFO:glutamine-fiber-oligo-saccharide enteral formula
グルタミンは免疫能の促進,水溶性ファイバーは消化吸収能の亢進,オリゴ糖は腸内細菌叢の正常化の作用がある.1週間以上絶食が予測される症例に,30~45 mlの水に溶かして1日3回投与する.


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by respiresi | 2015-04-26 21:04 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

挿管中の鎮静・鎮痛

人工呼吸器を装着している患者では,痛みがあればまず鎮痛.なければ鎮静を入れる.

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フェンタネスト:鎮痛
フェンタニル2A+生食16 ml (0.01 mg/ml)を2 ml/h程度で開始する.0.5~10 ml/h程度で調節する. 数分で効き始めるが,循環・呼吸抑制や嘔気に注意.腎不全で減量不要.

ハロペリドール:鎮静
セレネース1~4A 静注.20分で効かなければ倍量投与もしくは薬剤変更.QT延長,錐体外路症状(パーキンソン病様),悪性症候群に注意.

モルヒネ:鎮痛
0.05 mgを5分かけて静注し,1~5 mg/hで調節する.低血圧,イレウス,掻痒感に注意.作用時間は4~5時間と長い.

ミダゾラム:鎮静
ドルミカム2A+生食16 ml (1 mg/ml)を2 ml/h程度で開始する.1~10 ml/h程度で調節する.2分で効き半減期は2時間だが,3日以上では遷延しやすい.呼吸抑制,覚醒遷延に注意.腎障害では避ける.

プロポフォール:鎮静
ディプリバン1% 5 ml/h 程度で開始する.5~15 ml/h程度で調節する.血圧低下,細菌汚染,高脂血症,薬価が高く感染のリスクを考え,抜管前まではドルミカムで鎮静をかける.
プロポフォール注入症候群(PRIS:propofol infusion syndrome)
プロポフォールを4mg/kg/h以上,48時間以上使用している際に,稀に代謝性アシドーシス,横紋筋融解症,高K血症,高TG血症,腎不全,心不全を起こす.死亡率80%.

デクスメドトミジン:鎮静・鎮痛
プレセデックス(200μg) 1V + 生食48 ml(4μg/ml)を0.2~0.7μg/kg/hで維持する(loading doseは不要).呼吸抑制がなく覚醒しやすいが,徐脈や血圧低下に注意.早期抜管例に用いる.

筋弛緩薬はできるだけ使用しない.適切な鎮痛・鎮静にもかかわらず人工呼吸器の同調が得られない場合などでは使用してよい.

RASSスケール(Richmond Agitation-Sedation Scale)
経験的には0~-2程度で日中は浅めにし,抜管に向けて浅くしていくことが多い.ガイドラインではRASSが勧められている.

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(Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 166: 1338-1344, 2002より引用)


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by respiresi | 2015-04-26 14:18 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

抜管困難・気管切開

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抜管困難への対応
長期挿管例で再挿管予防のために抜管前12時間前からmPSL 20 mg 4時間ごとに静注する方法がある.呼吸リハビリを入れる.

抜管によるボリュームオーバー予防
ダイアモックス:炭酸脱水素酵素阻害薬
近位尿細管でNa+とHCO3-再吸収を阻害.ラシックス連用すると代謝性アルカローシスになり代償で呼吸抑制が起こる.自発呼吸を出してウィーニングを進めるためにダイアモックス500 mgを併用する.

気管切開
長期間挿管していると,気道損傷,声帯損傷,事故抜管などのリスクが高くなるため,2週間以上にわたって人工呼吸器離脱が困難と考えられる場合は気管切開を行う.


利点

事故抜管や閉塞のリスクが少ない,喉頭へのダメージが減る,吸引が容易,気管チューブの違和感が少ない,口腔ケアが容易,気切孔を維持することもできる,意思疎通しやすい,経口摂取できる

欠点

出血傾向,バイタル不安定では施行困難

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複管式は内筒を取り外して洗浄が可能.
各社様々なカニューレが発売されており,添付文書をよく読んで正しく使うことが大事.

COVIDIENのトラキオソフトエバック,トラキオソフト ハイ・ロー,KOKENのコーケンダブルサクションカニューレKOKENのコーケンネオブレスKOKENのスピーチカニューレ,COVIDIENのShileyカフKOKENのレティナ



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by respiresi | 2015-04-26 14:14 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

抜管

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人工呼吸器の離脱
目安は,1回換気量 ≧5~10 ml/kg, 換気回数30回以下,最大吸気陰圧< -20 cmH2O. 分時換気量<10~15L/分.
・以下のいずれかの方法で30分~2時間程度観察する.
① PS 4, PEEP 4 とし,SIMV 4回まで下げるかCPAPとする
② Tピースに切り替える(自発呼吸トライアル)
③ TCモードにする

・ミダゾラムで鎮静を行っている場合,半減期の短いディプリバンに変更する.

自発呼吸トライアル
挿管したまま人工呼吸器を外し,Tピースを付けて2時間みる方法.患者の自発呼吸を確認できるが,呼吸仕事量が多く患者の負担になる.
成功指標は,呼吸数30回以下,SpO2 85%以上,PaO2 50 mmHg以上,pH 7.32以上,PaCO2上昇10 mmHg以下,心拍数120以下,収縮期血圧90~180 mmHg, 血圧変動20%以下,血管収縮薬なし.意識レベルclearで咳嗽反射あり.

実は確実な抜管指標はなく,指標通り行っても失敗することもあるし,指標を満たさなくても成功することもあります.

抜管前リークテスト
抜管前に喉頭浮腫を確認する方法.VCにして抜管前にカフエアを抜き,換気量が110~140 ml以上低下すればリークあり.リークがあれば喉頭浮腫の可能性はかなり低いが,リークがなくても上気道閉塞がない場合もある.
リークがなくても抜管可能なこともある.

吸引抜管はカフ上部の分泌物を誤嚥しないよう吸引できる.加圧抜管は声門開大時に抜管でき,気道の機械的刺激が減る.

1. 吸引抜管
純酸素を投与する.口腔内,咽頭内,気管内を吸引する.気管チューブの固定を外す.吸引カテーテルを気管チューブ先端から数cm出る程度に入れる.カフ抜き,吸引しながら抜管する.

2. 加圧抜管
純酸素を投与する.口腔内,咽頭内,気管内を吸引する.気管チューブの固定を外す.人工呼吸器を外し,ジャクソンリースまたはアンビューバックをつける.患者が深呼吸できることを確認し,カフの空気を抜き,患者の吸気終了に合わせてバッグを加圧しながら抜管する.

抜管後は声帯や喉頭の浮腫による気道狭窄や,循環動態変化が起きうるため,再挿管の準備をしておく.

インスピロンネブライザー
抜管後に用いる.純酸素と空気を混ぜ,強力な加湿を加えることで抜管後の排痰を容易にする.30L/min以上の流量がないと,設定したFiO2を保ちにくい.最大FiO2 0.6程度.
例えば500 ml/秒で呼吸していたら30 L/minの流量が必要で,足りなかったらマスクの周りから吸うのでFiO2が下がってしまいます.


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by respiresi | 2015-04-26 14:02 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

改善時の人工呼吸器の設定調節

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ウィーニングの開始
挿管による合併症を避けるために,できるだけ早く抜管したいので,積極的なウィーニングをすすめていく.
酸素による肺障害を避けるために,まずFiO2 を下げていく

PaO2 80~100 mmHg以上なら
① FiO2を0.05~0.2ずつ下げていく.最低0.3~0.4.
② FiO2 0.6まで下がっているなら,PEEPも 2~3 cmH2Oずつ下げていく.最低 2~5 cmH2O.

次に,ファイティングを減らすために換気補助を軽減していく
PaCO2が平常時(40~50 mmHg)以下ならば
① 換気回数を2~3回/分ずつ下げていく. 最低4~6回
② 吸気圧は,2~3 cmH2Oずつ下げていく. 最低4~5 cmH2O

① 以下の徴候が見られた際にはウィーニングを中止する

努力呼吸,呼吸数40回以上,PaO2 50 mmHg以下,PaCO2上昇,血圧上昇,頻脈,不整脈多発,不穏,発汗多量.


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by respiresi | 2015-04-26 13:57 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

増悪時の人工呼吸器の設定調節

PaO2低下時
酸素化を改善するには,酸素濃度を上げるかPEEPをかける.
(過換気はあまり効果がない)
① FiO2 を0.05~0.2ずつ上げる(緊急時はすぐ1.0に).
② PEEPを2~3 cmH2Oずつ上げる.最大20 cmH2O.
低血圧,脳圧亢進,気道内圧上昇に注意.

PaCO2上昇時
PaCO2を下げるには,分時換気量(1回換気量×呼吸数)を増やす.分時換気量を増やすには,呼吸数をあげるか,PSを上げて1回換気量を増やす.
① 呼吸数を増やす(SIMVの換気回数を2~3回/分ずつ上げていく)
閉塞性疾患は呼気時間が延長するため,呼吸数を増やすと吐ききらないうちに次の換気が始まってしまい気道内圧が高くなる.I:E=1:3程度にとどめる.

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② 1回換気量を増やす(PC or PSを2~3 cmH2Oずつ上げる)
気道内圧が上がるため,肺の保護のためには1回換気量を上げない方が良い.肺の保護のためにpH<7.2, PaCO2>80 mmHgまで高CO2血症を容認する.

慢性呼吸不全の場合,CO2を急激に正常化させると,かえってアルカローシスとなる.数日かけて調節する.

VCでは呼吸回数を増やした方が圧外傷がなく安全
PCではPC圧を上げた方が分時換気量が増えやすい

PEEPを変えることで,肺コンプライアンスが変わり同じPSでも換気量が変える方法もある.

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(Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2001 ;164:1701-11. より引用)


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by respiresi | 2015-04-26 13:47 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

人工呼吸器の設定

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初期設定
以下を参考にして,換気数,吸気圧,支持圧を調節する.
ARDS
1回換気量 10 ml/kg以下(6~8 mL/kg程度).呼気終末プラトー圧30 cmH2O以下に. FiO2 1.0,PEEP 5 cmH2Oで始める.pH>7.2, PaCO2<80 mmHgまでなら許容する(permissive hypercapnea).
 ⇒ 肺保護のために1回換気量を制限し,重篤なアシドーシスや脳圧亢進がなければ,高CO2血症を容認する

自発呼吸がなくPCV使用する場合
最高気道内圧15~25 cmH2O,吸気時間0.7~1.0秒,一回換気量 10 ml/kg以下,呼吸数10~30回.
自発呼吸がなくVCV使用する場合
吸気流量はI:E比が1:2~1:3になるように30~50 L/分,一回換気量 10 ml/kg以下,呼吸数10~30回.
自発呼吸がありSIMVにPS使用する場合
強制換気+自発呼吸<30回,強制換気<20回.PSVは15~25 cmH2O.

気道確保・神経筋疾患
1回換気量8~12 ml/kg, 呼吸数8~16回/min

喘息・COPD急性増悪
呼気時間が必要なためI:E比1:2以上になるように呼吸数は少なめに.1回換気量6~10 ml/kg, 呼吸数8~12回/min

肺炎・肺水腫
死腔換気量が増えるため,1回換気量6~8 ml/kg, 呼吸数16~24回/min

間質性肺炎
肺コンプライアンスが低下しており,1回換気量を少なくして呼吸数は多めに.1回換気量4~8 ml/kg. 呼吸数 15~25回/min

呼気終末プラトー圧 Pplat
吸気停止ボタンを押すとプラトー圧が測定できる.プラトー圧は肺胞内圧を反映する.
呼気停止ボタンを押すとtotal PEEPが測定でき,そこから設定PEEPを引くと内因性PEEP(auto PEEP)が測定できる.

呼気終末プラトー圧を測れないときはピーク圧30 mmHg以下で代用しています.


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by respiresi | 2015-04-26 13:43 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)

人工呼吸器のモード 自発呼吸の検出(トリガー)

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フロートリガー(V-TRIG)
息を吸いはじめるガスの流れを感知する.
Vsensで調節する.標準は0.6~2.0 L/min.

圧トリガー(P-TRIG)
息を吸いはじめる気道内圧の低下を感知する.
Psensで調節する.標準は― 0.5 ~ ― 1.5 cmH20

トリガー感度が低い(鈍い)と,
  吸気仕事量が増える.自発をトリガーしない(ミストリガー)
トリガー感度が高い(鋭い)と,
  吸気仕事量が減る.吸気でないのにトリガーし(オートトリガー)ファイティングの原因となる


ARDSの場合はV-TRIG 2~3L/min, P-TRIG -1~-2 cmH20.

Esens:呼気感度
自発呼吸において,最大吸気流の何%に下がると,吸気から呼気に切り替わるか.初期設定25%.


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by respiresi | 2015-04-26 01:35 | 侵襲的人工呼吸 | Comments(0)