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カテゴリ:気管支鏡( 4 )

気管支鏡の豆知識

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by respiresi | 2015-05-05 00:41 | 気管支鏡 | Comments(0)

気管支鏡の合併症

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1) 出血 0.1~5%
迅速な圧迫止血(wedge technique)や,生検後気管支に楔入したままで吸引をかける方法(continue suctioning)が多く用いられる.クロットが形成されている場合には吸引せず観察のみにとどめ,血液が流れてくる場合には視野を確保しながら血液を吸引し生検部位まで戻る.エピネフリン散布や出血が多い場合はトロンビン散布し患側を下にする.レンズが曇って視野がとれない場合にはレンズを膜様部へ擦りつけたり,リドカインや生食でフラッシュしながら視野を確保する.それでも視野がとれない緊急の場合は,X 線透視下にブラインドで生検を行った気管支に楔入する.もしくは一旦抜去し替わりのスコープ(大口径)に入れ替える.大量出血では片側挿管し気管支動脈閉塞術を行う.

2) キシロカイン中毒 0.1~0.6%
気管支鏡検査におけるキシロカイン極量は7~8 mg/kg(肝・心機能低下では5 mg/kg).60 kgなら420 mgで4% キシロカインで約10~15 ml.呼びかけに反応しない,変な動きを見せたらキシロカイン中毒を疑い,体動を抑制,呼吸抑制に注意しながらセルシン 1/3Aずつiv.

3) キシロカインショック
肺水腫やショックを起こす.通常のショックと肺水腫の治療に準じる.

4) 気胸 0.1~4%
TBLBの際に鉗子を閉じた時に痛みを確認する.痛みがあれば胸膜を巻き込んでおり気胸のリスクが高くなる.施行後少なくとも1時間あけての胸部XPが望ましい.

5) 発熱 肺生検や肺胞洗浄の10~30%
多くは感染によるものではない.無脾症,人工弁移植術後,心内膜炎の既往がある症例では予防的抗生剤を.

6) 過鎮静
ベンゾジアゼピン拮抗薬
フルマゼニル(アネキセート) 0.2mg i.vで,4分後から0.1mgずつ1分ごとに効果あるまで.再入眠に注意.
オピオイド拮抗薬は「ナロキソン」の項を参照.


by respiresi | 2015-05-02 22:15 | 気管支鏡 | Comments(0)

気管支鏡 観察

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・ voval cord(声帯)に麻痺はないか
・ trachea(気管)に発赤,毛細血管拡張,腫瘍,偏位はないか
・ carina(気管分岐部)はsharpか.リンパ節腫大でdullになっていないか.
・ bronchus(気管支)の発赤,毛細血管拡張,痰,腫瘤,狭窄はないか,分岐異常はないか.
・ 細胞診にはBrushing(擦過)とWashing(気管支洗浄).
・ 間質性肺炎などのびまん性肺疾患の診断には,経気管支肺生検(TBLB:transbronchial lung biopsy)が適する.TBLB は気胸のリスクから,両側肺同時には行わない.B8a, B3aなど鉗子の位置が分かりやすい部位で行うことが多い.経気管支肺生検のときには,気胸を防ぐため鉗子を閉じた時に痛みを確認する
・ 腫瘤・結節の生検は(TBB:transbronchial biopsy).

【中枢病変へのアプローチ】
・ NBI(Narrow band imaging)粘膜表面の微細構造や毛細血管の観察に適する.
・ 自家蛍光気管支鏡(AFI:auto-fluorescence imaging bronchovideoscope system)は癌を紫色に,出血を濃い緑色で観察可能.

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・ EBUS(endobronchial ultrasonography)はバルーンシースの超音波プローブを用いて病変の深達度の確認やリンパ節生検を行う.
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・ 硬性気管支鏡は全身麻酔で行う.ステント留置やレーザー焼灼,軟性気管支鏡で除去困難な異物除去に用いる.
・ 組織焼灼の方法として,高周波凝固法,マイクロ波凝固法,アルゴンプラズマ凝固法,Nd-YAGレーザーがある.
・ PDT(photodynamic therapy)は腫瘍親和性光感受性物質を注入し,低出力レーザーを照射する.従来の焼灼よりも安全性が高い.PDTの対象となるのは,外科的切除等の他の根治的治療が不可能な場合,あるいは,肺機能温存が必要な患者に他の治療法が使用できない場合で,かつ,内視鏡的に病巣全容が観察でき,レーザ光照射が可能な早期肺癌(病期0期又はI期).
レーザー治療の適応は松山市民病院にご紹介している.
・ EWS(Endobronchial Watanabe Spigot)は続発性難治性気胸,難治性の気管支出血,有瘻性膿胸などの気管支充填術に用いる.

【末梢病変へのアプローチ】
・ キュレットは屈曲と回転が可能で,通常のブラシが到達しにくい末梢病変のBrushingに適する.
・ 極細径ファイバーは苦痛が少なく,より末梢まで到達できるが,コシがなく吸引力が弱く生検検体が小さい.6回以上の採取が勧められる.
・ EBUS-GS(endobronchial ultrasonography using a guide sheath)はエコーで標的病変内であることを確認しながら検体採取を行う.生検は少なくとも3回以上が勧められ,withinは91%,adjacent toは70%の診断率.

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・ VBN(Virtual bronchoscopic navigation)は,0.5~1 mmスライスのCTから気管支を3Dでナビゲーションするシステム.特に初学者の診断率を上げやすい.



気管支肺胞洗浄(BAL:Broncho Alveolar Lavage)
過敏性肺炎やサルコイドーシス,肺胞出血や肺胞蛋白症などのびまん性肺疾患の診断に適する.回収率の良い右中葉または左舌区lingulaで行う.
① 吸引チューブをクランプ.
② 注射用シリンジとFBチャンネルの間を延長チューブでつなぎ,画面を見ながら50 mlずつゆっくりスムーズに注入する
③ 洗浄液に数mlの空気を入れておき,注入の最後に空気を注入すると効率よく洗浄できる
④ 3回洗浄,150 mlで洗浄するのが一般的.


BAL所見
回収率25%以下では解析は難しい.
非喫煙者では,総細胞数 12.7±8.4 ×104/ml, マクロファージ87.7±7%, リンパ球 10.7±0.7%, 好中球0.9±1.3%, 好酸球 0.27±0.6%, CD4/CD8比 1.5~2.0.
喫煙者ではリンパ球は低下,マクロファージは増加,CD4/8比は低下する

淡血性

肺胞出血

リンパ球増多

サルコイドーシス、過敏性肺炎、ステロイド反応性のある間質性肺炎

好中球増多

感染

IPFNSIPでの予後不良因子

好酸球増多

好酸球性肺炎

IPFNSIPでの予後不良因子

CD4/8

農夫肺,サルコイドーシス

CD4/8

急性夏型過敏性肺炎





by respiresi | 2015-05-02 20:34 | 気管支鏡 | Comments(0)

気管支鏡検査Bronchoscope 検査前

ガイドライン
呼吸器内視鏡学会から手引き書が出ている.施設により違いが大きいが,当院ルールで記載.

検査前
感染症(HBV, HCV, HIV, 梅毒,喀痰,IGRA),止血検査(PT,APTT,血小板),心電図のほか,アレルギー,心疾患,前立腺肥大,緑内障,出血傾向を確認.
抗凝固療法を行っている患者で生検を行う場合,気管支鏡により休薬することで0.008%の血栓塞栓の合併症がある(Respirology. 2012; 17: 478-85) リスクを説明したうえで一時中断する.

[手術に際して中止する抗血栓薬 当院約束]
(著作権の関係で 割愛)

前投薬
硫酸アトロピンは気道分泌,気管攣縮,迷走神経反射を抑える目的だが,緑内障,前立腺肥大症,重度の不整脈では禁忌.投与しないことも多い.外液でルートを確保する.

局所麻酔
前屈みで顎を軽く前に出し,キシロカイン4%液を吸気に合わせて喉頭噴霧器で吸入.舌を引っ張り出して舌根部より奥に噴霧する.キシロカイン吸収量を減らすため口腔内に溜まった液は吐き出す.

検査中の注意事項
・ 心電図,パルスオキシメトリー、自動血圧測定器を装着
・ キシロカインが眼に入るとしみるので患者さんにガーゼをかけておく.検査を見ていたい患者さんはゴーグルを装着する.
・ カメラはまっすぐ伸ばすように持つと回転操作がしやすい
・ 気管支鏡が声帯を通過すると声が出ないので,検査を始める前に,あらかじめ苦しい時の合図を決めておく.
・ SpO2 90%を保つよう最低でも3Lで酸素投与.
・ 声帯を通るときは吸気のタイミングで,傷つけないように通過する.
・ キシロカインは腹側に静かに散布する.
・ B6,B10はキシロカインが流れ込むので追加散布なし.
・ 咳をしたら,気管支が収縮し気管支鏡で損傷するのを避けるために気管支鏡を引く.咳がひどい時は気管膜様部に退避.
・ 静脈麻酔はミダゾラムが多い.COPD・神経筋疾患では麻酔深度に特に注意する.
・ レンズが曇って視野がとれない場合にはレンズを膜様部へ擦りつけたり,キシロカインや生食でフラッシュして視野を確保する.


気管支鏡システム

当院

型番

外径/

チャンネル径(mm)

UC260FW

6.9/2.2

EBUS-TBNA

H290

6.0/2.0

NBI 湾曲角度が大きい 挿入部回転機能

1T260

5.9/2.8

バルーン付き超音波プローブによるEBUS

1TQ290

5.9/3.0

NBI 挿入部回転機能

6C260

5.9/2.0

NBI

240

5.9/2.0

旧型

F260

5.5/2.0

AFI

260

4.9/2.0

Q290

4.8/2.0

NBI 挿入部回転機能 湾曲角度が大きい

P290

4.2/2.0

挿入部回転機能 湾曲角度が大きい

P260F

4.0/2.0

XP290

3.1/1.2

湾曲角度が大きい

XP260F

2.8/1.2


ポータブル気管支鏡

当院

型番

外径/

チャンネル径(mm)

FB-15BS/FB-15RBS

4.8/1.95

PENTAX社)

MAF TYPE TM

5.1/2.6

モニター付き


亜区域の命名
原則は「こう・とう・がい」(後,頭,外)の方向が若い番号

右B7は背中側がa, 腹側がb

6, 10は一番頭側がa, 外側がb,内側がc

8,9は外側がa.右なら右寄り,左なら左寄りがa
右中葉・左舌区は外側がa
(画像は著作権の関係で割愛)

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右B1,B2,B3は後方がa, 前方がb
左B1+2は,上側からa,b,c
左B3は,下側からa,b,c

左B4a 外側寄り 左B4b 前側寄り
左B5a 外側寄り 右B5b 内側寄り

右B4a 外側やや上側寄り 右B4b内側やや後方寄り
右B5a 前方寄り 右B5b 下側寄り

右B7a 前方寄り 右B7b 後方寄り

B6のa,b,cの分岐の向きとB10のB6のa,b,cの分岐の向きは,a:上側寄り b:外側やや下側寄り c:内側やや下側寄り 
B8,9のa,bの分岐の向きは,a:水平に外側へ b:やや下側へ

枝読み

色々なやり方があるが,参考までに.
 ・中葉,下葉,舌区はCT画像を左右反転する.
 ・右上葉では,CT画像を反時計方向に90°回転する.
 ・左上区では,CT画像を時計方向に90°回転する
(栗本 典昭, 中村 治彦, 宮澤 輝臣, 森田 克彦, 野坂 誠士, 村山正毅.超音波気管支鏡(EBUS-GS, EBUS-TBNA). 気管支学 ; 35: 549-551, 2013.)



by respiresi | 2015-05-02 20:30 | 気管支鏡 | Comments(0)