ピクトグラムでわかる呼吸器内科

respiresi.exblog.jp ブログトップ

カテゴリ:症候( 10 )

在宅酸素療法(HOT:home oxygen therapy)

c0367011_10594294.jpg
在宅酸素療法の適応
(1) 高度慢性呼吸不全例  
病状が安定しており,空気吸入下で安静時のPaO2 55 mmHg 以下,もしくはPaO2 60 mmHg 以下で睡眠時又は運動負荷時に著しい低酸素血症をきたすもの
(2) 肺高血圧症
(3) 慢性心不全  
NYHA Ⅲ度以上で,睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ,無呼吸低呼吸指数(1時間当たりの無呼吸数及び低呼吸数)が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されている症例
(4) チアノーゼ型先天性心疾患

在宅酸素療法の効果
COPDは肺高血圧の予防や生存期間延長のエビデンスがあるが,間質性肺炎や陳旧性肺結核,肺癌では予後改善のエビデンスがなくQOL改善が目的となる.


酸素処方量 
以下の最低量の酸素を処方する

間質性肺炎は労作時に下がり,陳旧性結核は睡眠時に下がるのが特徴

安静時

PaO₂ 60TorrSpO₂ 90%)以上を保つように

労作時

6分間歩行試験を行い,SpO₂ 88%以上を保つように

(目安は安静時の約23倍程度)

睡眠時

夜間SpO₂モニタリングを行い,SpO₂ 90%以下になる時間が30分以下となるように

(目安は安静時と同じか,やや多め)


飛行機では気圧が下がって酸素分圧が下がるので酸素流量を1~2L/min増やすことが推奨.診断書も必要.

c0367011_10550499.png
c0367011_10550783.png
(テイジンファーマホームページより引用)

在宅酸素療法の費用
1割負担の場合 8,000円/月
3割負担の場合 24,000円/月

c0367011_10593705.jpg
禁煙は絶対.料理が趣味の患者さんにはIH調理器をお勧めする.実際に患者さんが自宅でどんな生活をするのか,イメージしてサポートしていきましょう.


[PR]
by respiresi | 2015-05-02 11:00 | 症候 | Comments(0)

呼吸不全・呼吸苦なのに胸部XPが正常のとき

c0367011_22331090.jpg
胸部XPが正常なのはそれだけで疾患を絞れる.心因性か労作時の低酸素か分からないときは6分間歩行試験を行う.

胸部XPでは見えないが単純CTで見える疾患

次の一手

ニューモシスチス肺炎

β-Dグルカン

血管内リンパ腫

sIL-2R

ランダム皮膚生検

TBLB

気管腫瘍

気管支結核

喀痰抗酸菌

IGRA

マイコプラズマ肺炎

マイコプラズマ抗原/抗体


胸部XP・単純CTでは見えないが造影CTで見える疾患

次の一手

肺塞栓

循環器科に相談,下肢静脈エコー,d-dimer


CTでも見えない(見えにくい)ことがある疾患

次の一手

COPD

呼吸機能検査

肺高血圧症

心エコー

睡眠時無呼吸症候群

原発性肺胞低換気症候群

睡眠時パルスオキシメトリー

ポリソムノグラフィー

腫瘍塞栓PTTMpulmonary tumor thrombotic microangiopathy

肺野ではGGO,粒状影など.造影CTでも血栓が見えないため,肺換気血流シンチが必要

IVLIntravascular lymphoma

肺野濃度不均一

肝肺症候群

末梢肺血管の拡張が分からなければ、肺血流シンチやコントラスト心エコー


胸部XP・単純CT・造影CTでも見えないが、見たら分かる疾患
過換気症候群

【参考文献】
1. 野間 恵之. 実践!胸部画像診断-押さえておきたい24のポイント-. 東京: 秀潤社: 2011.


[PR]
by respiresi | 2015-04-11 22:30 | 症候 | Comments(0)

呼吸不全

c0367011_00251865.jpg
c0367011_00252059.jpg
急性呼吸不全の鑑別
呼吸困難(自覚症状)なのか,呼吸不全(room airでPaO2 60 Torr以下)なのか判別する.Ⅱ型呼吸不全への高濃度酸素投与はCO2ナルコーシスを誘発して危険.特にCT室へ行く際はバッグマスク必携.

【まずコレ】

採血(一般・生化学・BNP・血液ガス・凝固),心電図,胸部XP

【さらに精査するとき】

ラピチェック,TROP-T,心エコー,胸部CT(胸部XPが正常など塞栓を疑うときは造影CT).

c0367011_22255447.jpg

慢性呼吸不全の鑑別
労作時呼吸困難(DOE:dyspnea on effort, dyspnea on exertion)
COPDなどの閉塞性障害,間質性肺炎などの拘束性障害,心疾患の頻度が高い.

安静時の胸部不快感は不安定狭心症を疑い必ず循環器内科に紹介する

【まずコレ】

採血(一般,生化学,BNP),胸部XP,心電図,呼吸機能検査,動脈血液ガス

【さらに精査するとき】

喀痰培養(一般・抗酸菌),喀痰細胞診,単純CT,心エコー,運動負荷心筋シンチ,ホルター心電図,6分間歩行試験.


Hugh-Jones 分類

同年齢の健康者と同様の労作ができ,歩行,階段昇降も健康者なみにできる

同年齢の健康者と同様に歩行できるが,坂道階段は健康者並には出来ない

平地でも健康者並に歩けないが,自分のペースなら1マイル(1.6 km)以上歩ける

休み休みでなければ50m以上歩けない

会話・着替えにも息切れがする.息切れの為外出できない.


修正MRC(mMRC:modified British Medical Research Council)

0

息切れを感じない

1

強い労作で息切れを感じる

2

平地を急ぎ足で移動する,または緩やかな坂を歩いて登るときに息切れを感じる

3

平地歩行でも同年齢の人より歩くのが遅い,または自分のペースで平地歩行していても息継ぎのため休む

4

100 ヤード(91.4 m)歩行したあと息継ぎのため休む,または数分間,平地歩行したと息継ぎのため休む

5

息切れがひどくて外出ができない,または衣服の着脱でも息切れがする




[PR]
by respiresi | 2015-04-11 22:20 | 症候 | Comments(0)

喘鳴

c0367011_20491076.jpg
c0367011_23564693.jpg
急性の喘鳴は,まず心原性と急性喉頭蓋炎の除外診断を.
慢性の喘鳴は,心原性とアレルギー素因の有無を中心に.

発熱や咽頭痛を伴う喘鳴や,上気道の狭窄音を認める場合は急性喉頭蓋炎,声門浮腫による気道閉塞を疑い挿管準備.

【まずコレ】

「問診票 アレルギー」(当院カルテ 文書作成にあり)でアレルギー素因とNSAIDsの可否を評価.

□ 鼻炎がある

□ 喘息と言われたことがある

□ 花粉症がある

□ アトピー性皮膚炎になったことがある

春や秋など季節の変わり目に調子が悪くなる

□ 夜や明け方の咳が多い

□ 風邪をひいた後に、咳が長引きやすい

□ 暖かい空気や冷たい空気を急に吸うと,咳が出やすい

□ ペットを飼っている,動物に接触する機会がある

□ 羽毛布団,羽根枕,ダウンジャケットを使っている

□ カーペットやじゅうたんなど,職場や自宅に埃がたまりやすいものがある

□ 市販の風邪薬・熱冷ましを飲んだことがあるが,それを飲んでも調子が悪くなったことはない

採血,胸部XP

【さらに精査するとき】

血液ガス,心電図,BNP・心エコー,ラピチェック・TROP-T,耳鼻科紹介、右心カテーテル,呼気NO,喀痰好酸球,呼吸機能検査


c0367011_20512073.jpg



[PR]
by respiresi | 2015-04-11 20:45 | 症候 | Comments(0)

喀痰

痰のみで受診することは少なく,他の症状の鑑別疾患も参照.

ありふれた

透明・白色

COPD、気管支喘息など.感染を示唆しない

膿性(黄~緑)

気管支炎、肺炎など

膿性(濃い緑)

慢性気管支炎、びまん性汎細気管支炎など

膿性(悪臭)

肺膿瘍など

泡沫状血性痰

肺水腫など

血痰

(別記)

粘性

気管支炎、細気管支炎

鉄さび状

肺炎球菌性肺炎、肺膿瘍(肺化膿症)

オレンジ色

レジオネラ

大量(100ml/day以上)

びまん性汎細気管支炎、肺胞上皮癌、気管支拡張症


【まずコレ】

胸部XP,喀痰培養(一般・抗酸菌)



血痰bloody sputum・喀血Hemoptysis
気管支炎,喫煙,出血傾向,結核,非結核性抗酸菌症,ANCA関連血管炎,肺胞出血,肺塞栓,肺アスペルギルス症,肺クリプトコックス症,サルコイドーシス,肺癌,気管支拡張症,肺動静脈瘻,僧帽弁狭窄症など


痰に血が混じるのは血痰で,血が出るのが喀血だが,明確な定義はない.少量喀血は鎮咳薬と止血薬.大量喀血時は出血性ショックへの対応を行い,患側を下にした側臥位とし,片肺挿管を行う.気管支鏡での止血困難時は放射線科で気管支動脈塞栓術.

※ 喫煙者,40歳以上,1週間以上続く血痰は肺癌を疑う.
※ 喀血対応は人手がかかることが多くすぐに応援を呼ぶ.特に肺癌での大量喀血は致命的となる.

【まずコレ】

「問診票 血痰・喀血」(当院カルテ 文書作成にあり)

□ 血痰が出る前後に,鼻血が出たことはある

□ 口臭が強い,歯科に通院している

□ 痰に血が混じる

□ 咳が出るときに血が出る

□ オェッと吐くときに血が出る

□ 血液をサラサラにする薬,血が固まりにくくなる薬を飲んでいる

□ 当院以外でもらっている薬がある

採血(一般,生化学,凝固),胸部XP,喀痰培養(一般・抗酸菌),喀痰細胞診,抗血小板剤や抗凝固薬の内服の有無

【さらに精査するとき】

耳鼻科紹介,胃腸科紹介,歯科紹介,造影CT,気管支鏡,アスペルギルス抗原,クリプトコックス抗原, β-Dグルカン,IGRAMAC抗体,抗核抗体,ANCA,抗GBM抗体,CEACYFRAProGRP


血痰・喀血

吐血

痰に混じる
咳で出る
鮮紅色

嘔吐で出る
暗赤色
食物残渣あり






c0367011_20383955.jpg
c0367011_20385820.jpg
c0367011_20413558.jpg


[PR]
by respiresi | 2015-04-11 20:36 | 症候 | Comments(0)

慢性咳嗽と思いきや器質的疾患

c0367011_20205043.jpg

気管支拡張症bronchiectasis
粘稠痰,慢性咳嗽,血痰など.インフルエンザ菌,肺炎球菌,モラキセラ,緑膿菌など.治療はマクロライド少量持続投与,去痰薬.血痰が出る場合は止血薬.粒状影は非結核性抗酸菌症を疑い,中枢性気管支拡張はアレルギー性気管支肺アスペルギルス症を疑う.限局性で改善しない場合や,喀血を繰り返し気管支動脈塞栓術で改善しない場合は手術適応.

違和感のある気管支拡張症を見たら,稀な病気かもしれない
・胎便性イレウスの既往,膵外分泌不全 ⇒ 嚢胞性線維症
・内臓逆位,慢性副鼻腔炎 ⇒ Kartagener症候群

※ 当科では気管支動脈塞栓術は放射線科に依頼し,場合によっては大学病院に紹介としている.

びまん性汎細気管支炎(DPB:Diffuse panbronchiolitis)
CTで中~下肺野に強いびまん性の小葉中心性粒状影や気管支拡張.慢性副鼻腔炎が多い.関節リウマチ,HTLV合併(HABA:HTLV-1 associated bronchiole alveolar disoeder)のことあり.治療はマクロライド少量持続投与,テオフィリン,去痰薬.
違和感のあるDPBを見たら,誤嚥によるびまん性嚥下性細気管支炎(DAB:Diffuse aspiration bronchiolitis)かもしれない


診断基準は「びまん性汎細気管支炎の診断指針及び治療指針の日本呼吸器学会と合同による普及について. びまん性肺疾患研究班 平成11-13年度 総合研究報告書. 2002.」を参照


[PR]
by respiresi | 2015-04-11 20:21 | 症候 | Comments(0)

慢性咳嗽をきたす疾患

c0367011_20154978.jpg
咳喘息(CVA:cough variant asthma)
喘息と異なり喘鳴や呼吸困難を伴わない.メプチンが効く.30%は気管支喘息に移行するため,2年程度吸入ステロイドを使う.

アトピー咳嗽(AC:atopic cough)
メプチン無効で,60%にヒスタミンH1受容体拮抗薬が効き,効かない場合は吸入ステロイドを併用.再発しても喘息にはならない. アトピー素因を示唆する所見 (喘息以外のアレルギー疾患の既往あるいは合併, 末梢血好酸球増加,血清総IgE値の上昇. 特異的IgE陽性, アレルゲン皮内テスト陽性), または誘発喀痰中好酸球増加などあり.

胃食道逆流(GERD:Gastroesophageal Reflux Disease)
食後や前かがみで胸やけ,喉のヒリヒリ感,口の中の苦みなど.PPIを試しに投与しても良い.
※ 違和感のある胃食道逆流を見たら,食道癌かもしれない

副鼻腔気管支症候群(SBS:Sinobronchial syndrome)
喉の奥の鼻水のたれ込み感,慢性の膿性痰と副鼻腔炎症状,慢性咳嗽など.治療はマクロライド少量持続投与.

それぞれの簡易診断基準は,「日本呼吸器科学会. 咳嗽に関するガイドライン 第2版. メディカルレビュー社; 2012.」を参照


[PR]
by respiresi | 2015-04-11 20:15 | 症候 | Comments(0)

百日咳whooping cough

カタル期(1~2週間),痙咳期(4~8週間),回復期(1~2週間).小児と異なりリンパ球増多や特徴的な咳がない.
14日続く咳に,「発作性の咳き込み,吸気性笛声,咳き込み後の嘔吐」のいずれかを伴う場合,臨床的に百日咳と診断.治療はCAM 1回200mg・1日2回,AZM 2g・1回,EM 400 mg・1日3回など.CAMを1週間投与すれば感染力は低下するため,疑い症例では結果を待たずに投与する.出席停止は抗生剤5日間投与まで.
PT-IgG>100で確定診断.それ以外の場合は,「日本呼吸器科学会. 咳嗽に関するガイドライン 第2版. メディカルレビュー社; 2012: 35」を参照

※ 凝集価から百日咳抗体価(EIA)に診断方法を変更した.

[PR]
by respiresi | 2015-04-11 20:03 | 症候 | Comments(0)

インフルエンザ

c0367011_19560661.jpg

c0367011_19561100.jpg
c0367011_19562181.jpg
突然の発症,38℃以上の高熱,上気道炎症状,全身倦怠感などの全身症状が特徴.迅速診断キットは感度・特異度90%程度だが,発症24時間以内は感度60~80%で偽陰性も多い.ノイラミニダーゼ阻害薬は,症状の発現から2日以内の投与が良い.解熱薬はアセトアミノフェンや麻黄湯で,NSAIDsは脳症のため避けた方が無難.潜伏期間は数日であり,飛沫感染(一部は飛沫核感染).出席停止の目安は解熱後2日間or発症後5日間.ペラミビルの連日投与は通常3~5日まで.
※ 外来での点滴による感染リスクを避けるため,ペラミビルは原則入院例のみとしている.

c0367011_19595750.jpg
インフルエンザワクチン
ワクチン接種は,流行に当たれば有効率70%,当たらなければ全く効かずと効果に差がある.
※ 接種不適当者以外には接種を勧めている.

【参考文献】

日本感染症学会・日本化学療法学会. JAID/JSC感染症治療ガイド2014. ライフサイエンス出版; 2014: 152-153.

ぱくたそ(https://pakutaso.com),シルエットAC(http://www.silhouette-ac.com/)の素材を利用しています


[PR]
by respiresi | 2015-04-11 19:57 | 症候 | Comments(0)

咳嗽

ガイドライン
日本呼吸器科学会のガイドラインがお勧め.第2版では,急性咳嗽は感染拡大防止のため抗生剤を使うかどうかの判定を病歴から決めるようになった.慢性咳嗽は咳喘息とアトピー咳嗽の鑑別が後回しになった.各種疾患の診断基準が簡易基準となった.

急性咳嗽(3週間以内)の鑑別
急性咳嗽は,まず感染症を疑う.症状が軽快しておらず,吸気性笛声や嘔吐を伴うほどの咳嗽,シックコンタクトありはクラリスを7日間処方.軽快していれば対症療法.
痰が多い咳への鎮咳薬投与は感染増悪を起こすため避ける.

【まずコレ】

採血,胸部XP,喀痰培養(一般・抗酸菌),マイコプラズマ抗原/抗体,百日咳抗体

【さらに精査するとき】

クラミドフィラニューモニエIgM,胸部CT

【どうしても診断のつかないとき】

気管支鏡


遷延性咳嗽(3~8週間),慢性咳嗽(8週間以上)の鑑別
咳喘息,アトピー咳嗽,副鼻腔気管支症候群が3大原因.感染後咳嗽,慢性気管支炎,薬剤性(ACE阻害薬など),胃食道逆流,肺癌,気管異物など.吸入ステロイドは咳喘息とアトピー咳嗽の両方に効き,メプチンが効くのが咳喘息.

【まずコレ】

「問診票 咳嗽」(当院カルテ 文書作成にあり)

□ 最初の頃に風邪症状があった

□ 周囲に咳をしている人がいる

□ 最初の頃よりは改善している

□ 痰が出る

□ 季節性がある

□ 夜間から明け方に多い

□ 夜は咳が出ない

□ タバコの煙で咳が出やすい

□ 急に寒い空気や暖かい空気を吸うと、咳が出やすい

□ アトピー,花粉症,アレルギー性鼻炎がある

□ ペットがいる

□ 喉がいがいがする

□ 胸焼け,胸の痛みがある,食後に悪くなる

□ 鼻水が多い,鼻水が喉の奥を流れ込む感じがある,鼻炎がある

□ タバコを吸っている

□ 血圧の薬を飲んでいる

採血,胸部XP,喀痰培養(一般・抗酸菌),マイコプラズマ抗原/抗体,百日咳抗体

(結核が否定できないときや感染症での呼吸機能検査はしてはいけない!)

【さらに精査するとき】

喀痰好酸球,呼気NOBNP,心エコー,呼吸機能検査,喀痰細胞診,耳鼻科紹介・副鼻腔CT,胸部CT,気管支鏡,IGRA

【どうしても診断のつかないとき】

気管支鏡


得られた情報を元に,疑わしい疾患の順位付けを行い,治療的診断で確定していく.

随伴症状

吸気性笛声や嘔吐を伴うほどの咳嗽

百日咳

周囲に同様の症状

マイコプラズマ,クラミドフィラ,百日咳

アレルギー疾患,花粉症,アトピー

咳喘息,アトピー咳嗽

喉のいがいが・かゆみ

アトピー咳嗽

鼻炎症状,鼻水のたれ込み

副鼻腔気管支症候群

胸焼け

胃食道逆流

ACE阻害薬

薬剤性

ストレス

心因性,咳喘息

増悪する時間・因子

夜間から明け方

咳喘息,アトピー咳嗽

食後

胃食道逆流

季節性,温度差,環境,動物曝露で増悪

咳喘息,アトピー咳嗽

寝ている間には出ない

心因性

喀痰

喀痰好酸球増多

咳喘息,アトピー咳嗽

喀痰好中球増多

副鼻腔気管支症候群

治療的診断

気管支拡張薬(メプチン)が効く

咳喘息

H1受容体拮抗薬が効く

アトピー咳嗽

PPI 8週間が効く

逆流性食道炎

クラリス8週間が効く

副鼻腔気管支症候群

吸入ステロイド2週間が効く

咳喘息,アトピー咳嗽

吸入ステロイド/気管支拡張薬の合剤が効かない

咳喘息/アトピー咳嗽以外,またはうまく吸入できていないなど


【参考文献】
1. 日本呼吸器科学会. 咳嗽に関するガイドライン 第2版. メディカルレビュー社; 2012.
2. 日本感染症学会・日本化学療法学会. JAID/JSC感染症治療ガイド2014. ライフサイエンス出版; 2014.
3. 菅谷 憲夫. インフルエンザ診療ガイド. 日本医事新報社; 2014.





[PR]
by respiresi | 2015-04-11 18:19 | 症候 | Comments(0)