ピクトグラムでわかる呼吸器内科

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カテゴリ:検査( 18 )

胸部X線写真の診かた

院内のレジデント向けに毎年行っている勉強会の配布用スライドです. 実際には勉強会の中で補足説明が多くあるので,このスライドだけを見ても分かりにくいはずです. 大変申し訳ないことに,画像引用元が不明なものがあります.分かり次第訂正します.

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by respiresi | 2016-04-24 09:42 | 検査 | Comments(0)

呼吸機能検査

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障害パターンやフローボリュームループのパターンから疾患の鑑別を行う.息止め困難や肺活量1.2~1.5L未満では拡散能は測定困難.

※ 肺が正常な拘束性障害を診たら,神経筋疾患を疑う
※ 原因不明の咳など結核が否定できない時や,入院中など再現性が乏しいと考えられる時の呼吸機能検査はお勧めしない.検査技師が結核曝露されたり,通常より悪い結果が出たりする.


FVC:最大量の吸入を行った後の強制呼気量
FEV1:FVC測定時の初めの1秒の呼気量
1秒率(FEV1%)=1秒量(FEV1)÷努力肺活量(FVC)×100
%1秒量(% FEV1)=FEV1実測値÷FEV1予測値×100
<著作権の関係で図を載せられません>

拘束性換気障害 
%VC(肺活量の予測値に対する割合)が80%未満.
肺線維症,無気肺,神経筋疾患など.
閉塞性換気障害 
1秒率(FEV1.0% (G))が70%未満.
気管支喘息,COPD,異物など.
拡散障害
肺拡散能(DLCO%),DLCO/VAが75%未満.
VA:肺胞換気量
DLCO/VAは肺気腫は著明に低下,間質性肺炎は軽度低下.

COPDなど閉塞性疾患ではair trappingのためVC>FVCがみられる.健常者ではAir trapping index [(VC-FVC)/VC]?100 が5%以下.

フローボリュームループ
<著作権の関係で図を載せられません>

ループが下に凸や,V(・)50, V25の低下(特にV50/V25>4)は末梢気道閉塞を示唆する.
上気道狭窄ではピークが消失する.

【参考文献】
1. 日本呼吸器学会肺生理専門委員会. 呼吸機能検査ガイドライン-スパイロメトリー、フローボリューム曲線、肺拡散能力-. 東京: メディカルレビュー社; 2004


by respiresi | 2015-06-13 23:06 | 検査 | Comments(0)

PET-CT(Positron Emission Tomography-CT)

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18F-FDGを注射し糖代謝が活発な部位を検索する.糖尿病で検査困難.良悪性の鑑別の感度は80~90%,特異度は60~90%程度.SUV値が2.5以上で悪性を疑う.

偽陰性

腺癌,高分化癌,肺胞上皮癌,転移性肺腫瘍,10 mm以下,肺底区

偽陽性

炎症性肉芽腫,膿瘍,サルコイドーシスなど


PETの保険適応は悪性の確定病名.実臨床でどうするかは日本核医学界のガイドラインを参考に

【参考文献】
1. 日本CT検診学会. 肺がんCT検診ガイドライン2013. http://www.jscts.org/pdf/guideline/gls3rdfig_english130621.pdf
2. 吉田 毅. 落合 礼次, 田邊 博昭. FDG-PETマニュアル 検査と読影のコツ. インナービジョン; 2004.
3. 日山 亨, 日山 恵美, 吉原 正治. 内科医のための訴訟事例から学ぶ日常診療のクリティカルポイント. 新興医学出版社; 2010.
4. 日本核医学会. FDG PET, PET/CT診療ガイドライン2012. http://www.jsnm.org/files/pdf/guideline/2012/fdgpet_guideline2012_120912.pdf


by respiresi | 2015-04-27 21:35 | 検査 | Comments(0)

呼気CT

気道閉塞(肺気腫,喘息,嚢胞性線維症,閉塞性細気管支炎,気管支拡張症など)があれば呼気時にAir trapping部位の肺濃度低下があり濃淡がはっきり見える.
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GGO,血管病変では全体的に濃度が高くなる.
ただし、慢性肺塞栓症でもAir Trappingがみられることがある.


by respiresi | 2015-04-21 00:00 | 検査 | Comments(0)

動脈血液ガス

正常値:pH 7.35~7.45, PaCO2 35~45 mmHg, PaO2 70~100 mmHg, SaO2 93~98%, HCO3-22~26 mEq


STEP 1. 低酸素血症があるか

呼吸不全はPaO2 60 Torr以下(room air)

P/F比 (PaO2 /FiO2)
酸素化の指標.400以上で正常,200未満で重度呼吸不全.


FiO2 (吸入気酸素飽和度)
nasal(鼻カニューレ) 0.25~6L

O2

1

2

3

4

5

6

FiO2

0.24

0.28

0.32

0.36

0.40

0.44


mask(単純型マスク) 5~8L


O2

56

67

78

FiO2

0.40

0.50

0.60





reservoir mask(貯気バッグつきマスク) 6~10L

O2

6

7

8

910

FiO2

0.60

0.70

0.80

0.90



上記は大まかな目安で,換気量やマスクフィットにより大きく変動しうる.maskの方が高流量のO2を流せるが,5L以下ではCO2も溜まりやすい.nasalで高流量のO2を流すと乾燥のため上気道粘膜が障害される.


ネーザルハイフロー
通常の鼻カニューレではO26L以上はFiO2が上がらず乾燥により気道粘膜を傷害しうるが,ネーザルハイフローは専用の鼻カニューレでFiO2が設定(0.21~1.0)でき,加温・加湿により高流量(35~60 L/min)の酸素を流すことができる.約1~4 cmH20のCPAP効果がある.NPPVや挿管の前段階や,もしくは使えないときに使う.
※ 当院にはない

動脈血酸素分圧(PaO2)とパルスオキシメーターで測る酸素飽和度(SpO2)は相関する.ただし,体温,pHなどで変動し,血流阻害,体動,マニキュア,末梢循環不全などでは測定誤差が生じるため当てにならない.

<著作権の関係で図を載せられません>

STEP 2. 高炭酸ガス血症があるか
Ⅰ型呼吸不全:PaCO2<45Torr 
Ⅱ型呼吸不全:PaCO2≧45Torr → CO2ナルコーシスに注意

STEP 3. 拡散障害があるか
AaDO2=(760 - 47)×FiO2 - PaCO2/0.8 - PaO2
room airのとき AaDO2=150-(1.25×PaCO2)-PaO2
正常値は,成人は15 mmHg以下 老人は20 mmHg 以下
AaDO2は換気血流不均等,拡散障害,心・肺シャントで増大.
AaDO2は誤差が大きく,FIO20.6以上では健常者でも100 mmHgとなることがあり評価としてはP/F比の方が良い.

STEP 4 酸塩基平衡

4-1. 酸塩基平衡の評価
pH, PaCO2, HCO3- を見て一次的な酸塩基平衡の障害を判断.
pH↑PaCO2↓HCO3-↓:呼吸性アルカローシス
pH↑PaCO2↓HCO3-↑:代謝性アルカローシス
pH↓PaCO2↓HCO3-↓:代謝性アシドーシス
pH↓PaCO2↑HCO3-↑:呼吸性アシドーシス
BE(base excess)は代謝性アルカローシスで正,代謝性アシドーシスで負になり参考にする.
4-2. 代謝性アシドーシスの場合,AnionGapは上昇しているか
AG= Na - Cl - HCO3 基準値 12±2 mEq/L
AnionGap上昇していた場合,補正〔HCO3-〕を計算する
補正〔HCO3-〕 = 実測〔HCO3-〕+⊿AG
4-3. 代償性変化は適切か
代謝性異常のとき:PaCO2 = HCO3 + 15
呼吸性異常のとき:
急性呼吸性アシドーシス HCO3 = 0.1×PaCO2 + 21
急性呼吸性アルカローシスHCO3 = 0.2×PaCO2 + 17
慢性呼吸性アシドーシス HCO3 = 0.35×PaCO2 + 11
慢性呼吸性アルカローシスHCO3 = 0.5×PaCO2 +5
⇒ この式に合わないときは混合性障害を考える.
※ 本により計算方法が異なるが,どれを使っても良いと思われる

STEP 5. 臨床でよくみられる酸塩基異常の原因

代謝性

アシドーシス

AnionGapが上昇するアシドーシス:乳酸アシドーシス,ケトアシドーシス,中毒など.

AnionGapが正常なアシドーシス:下痢,間質性腎炎など

代謝性

アルカローシス

脱水,利尿剤,コルチコイド,胃液嘔吐

呼吸性

アシドーシス

中枢神経系の抑制,胸郭機能不全,呼吸器疾患

呼吸性

アルカローシス

低酸素血症,過呼吸,不安,敗血症,CO2が貯まらない程度の呼吸器疾患


静脈血液ガス
動脈血との差異は
pH  0.03~0.04
PCO2 6~8 mmHg
HCO3- 2~4 mEq/L であり,参考値として使用できる.

【参考文献】
1. 日本呼吸器学会 肺生理専門委員会/日本呼吸管理学会 酸素療法ガイドライン作成委員会 編. 酸素療法ガイドライン. メディカルレビュー社; 2007.
2. L.マーチン. わかる血液ガス 第2版. 秀潤社; 2000.
3. 日本呼吸器学会. Q&Aパルスオキシメータハンドブック; 2014.
4. 日本呼吸器学会肺生理専門委員会. 呼吸機能検査ガイドラインⅡ-血液ガス、パルスオキシメーター-. 東京: メディカルレビュー社; 2006.




by respiresi | 2015-04-12 17:57 | 検査 | Comments(0)

CTで覚えておくと役に立つSign

Air crescent sign(meniscus sign)
空洞内の薄いガス像.肺アスペルギルス症,ブラ内感染,敗血症性塞栓,癌,空洞内の凝血槐など
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Halo sign
結節や腫瘤周囲の輪状のすりガラス影.肺アスペルギルス症,感染症,癌,GPAなど
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CT angiogram sign
造影CTで比較的低濃度の陰影の中に正常肺動脈が透見される.肺炎,悪性リンパ腫,リポイド肺炎,肺胞上皮癌など
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Beaded septum sign
隔壁の数珠状の肥厚.サルコイドーシス,癌.
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Signet ring sign
伴走する肺動脈よりも太い気管支.気管支拡張症.
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Galaxy sign
微細結節の集簇による結節影.サルコイドーシス,結核.
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【参考文献】
画像は当院の症例.

1. 臨床画像6月号 シェーマで納得!基礎から学べる胸部画像診断に役立つサイン. メジカルビュー社; 2013.
2. 臨床画像4月号 びまん性肺疾患:これだけは押さえておきたいHRCT診断の基本. メジカルビュー社; 2011.
3. 画像診断1月号 肺野結節陰影の鑑別診断. 秀潤社; 2007.
4. 画像診断4月号 肺のHRCTをきわめる. 秀潤社; 2006.
5. 松永 尚文.胸部画像解剖 徹頭徹尾 疾患を見極め的確に診断する. メジカルビュー社; 2012.
6. 酒井 文和. 胸部画像疾患のここが鑑別ポイント. 羊土社; 2006.
7. 高橋 雅士. 胸部画像診断の勘ドコロ. メジカルビュー社; 2006.
8. 肺HRCT 原書第4版. 丸善; 2010.
9. 日本肺癌学会. 臨床・病理 肺癌取扱い規約 第7版. 金原出版; 2010: 18-24.


by respiresi | 2015-04-12 16:16 | 検査 | Comments(0)

縦隔腫瘍・肺動脈瘤の鑑別

縦隔腫瘍の鑑別
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肺動脈瘤の鑑別

感染症(肺アスペルギルス症,結核),巨細胞動脈炎,Hughes-Stovin syndrome,Marfan症候群,外傷,Behcet's病など.生検で大出血のリスクあり,必ず肺血管との連続性を確認.造影CTや単純MRIが有用.

by respiresi | 2015-04-12 16:10 | 検査 | Comments(0)

縦隔・肺門・肺血管異常影の鑑別

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by respiresi | 2015-04-12 16:05 | 検査 | Comments(0)

空洞病変の鑑別

壁が厚いのが空洞,薄いのが嚢胞.

【まずコレ】

喀痰培養(一般,抗酸菌),IGRA,β-Dグルカン,アスペルギルス抗原,クリプトコックス抗原,CEACYFRAProGRP

【さらに精査するとき】

MPO-ANCAPR3-ANCACA19-9PSAAFPIL-2RACE


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by respiresi | 2015-04-12 16:03 | 検査 | Comments(0)

胸部CT 多発結節影の鑑別

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by respiresi | 2015-04-12 16:01 | 検査 | Comments(0)