ピクトグラムでわかる呼吸器内科

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気管支鏡の豆知識

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by respiresi | 2015-05-05 00:41 | 気管支鏡 | Comments(0)

略語表

抗菌薬略語表

略語

代表的な製品名

一般名

ABK

ハベカシン

アルベカシン

ABPC

ビクシリン

アンピシリン

AMK

アミカシン

アミカシン

AMPC

サワシリン

アモキシシリン

AZM

ジスロマック

アジスロマイシン

AZT

アザクタム

アズトレオナム

BIPM

オメガシン

ビアペネム

CAM

クラリス

クラリスロマイシン

CAZ

モダシン

セフタジシム

CCL

ケフラール

セファクロル

CDTR-PI

メイアクト

セフジトレン

CEZ

セファメジン

セファゾリン

CFPM

マキシピーム

セフェピム

CFPN-PI

フロモックス

セフカペン

CLDM

ダラシン

クリンダマイシン

CMZ

セフメタゾン

セフメタゾール

CTRX

ロセフィン

セフトリアキソン

CTX

セフォタックス

セフォタキシム

CVA/AMPC

オーグメンチン

クラブラン酸/アモキシシリン

CZOP

ファーストシン

セフォゾプラン

DAP

キュビシン

ダプトマイシン

DOXY

ビブラマイシン

ドキシサイクリン

DRPM

フィニバックス

ドリペネム

EM

エリスロシン

エリスロマイシン

FMOX

フルマリン

フロモキセフ

GM

ゲンタシン

ゲンタマイシン

GRNX

ジェニナック

ガレノキサシン

IPM/CS

チエナム

イミペネム

KM

カナマイシン

カナマイシン

LVFX

クラビット

レボフロキサシン

LZD

ザイボックス

リネゾリド

MFLX

アベロックス

モキシフロキサシン

MINO

ミノマイシン

ミノサイクリン

PAPM/BP

カルベニン

パニペネム

PCG

ペニシリンG

ベンジルペニシリン

PIPC

ペントシリン

ピペラシリン

PUFX

スオード

プルリフロキサシン

SBT/ABPC

ユナシン

スルバクタム/アンピシリン

SBT/CPZ

スルペラゾン

スルバクタム/セフォペラゾン

ST

バクタ

スルファメトキサゾール/トリメトプリム

STFX

グレースビット

シタフロキサシン

TAZ/PIPC

ゾシン

タゾバクタム/ピペラシリン

TEIC

タゴシッド

テイコプラニン

TGC

タイガシル

チゲサイクリン

TOB

トブラシン

トブラマイシン

VCM

バンコマイシン

バンコマイシンk


抗結核薬略語表

EB

エブトール

エタンブトール

INH

イスコチン

イソニアジド

PZA

ピラマイド

ピラジナミド

RBT

ミコブティン

リファブチン

RFP

リファジン

リファンピジン

SM

ストレプトマイシン

ストレプトマイシン



抗真菌薬略語表

5-FC

アンコチル

フルシトシン

AMPH-B

ファンギゾン

アムホテリシンB

CPFG

カンサイダス

カスポファンギン

F-FLCZ

ジフルカン

ホスフルコナゾール

FLCZ

プロジフ

フルコナゾール

ITCZ

イトリゾール

イトラコナゾール

L-AMB

アムビゾーム

アムホテリシンBリポソーム

MCFG

ファンガード

ミカファンギン

MCZ

フロリード

ミコナゾール

VRCZ

ブイフェンド

ボリコナゾール


免疫抑制剤略語表

AZA

イムラン

アザチオプリン

CsACyA

ネオーラル

シクロスポリン

CPA

エンドキサン

シクロフォスファミド

FK506

プログラフ

タクロリムス


抗癌剤略語表

AMR

amurubicin

カルセド

Bev

Bevacizumab

アバスチン

CBDCA

carbplatin

カルボプラチン

CDDP

cisplatin

シスプラチン

CPT-11

irinotecan

トポテシン

CRZ

Crizotinib

ザーコリ

DOCDTX

docetaxel

タキソテール

ERL

erlotinib

タルセバ

GEM

gemcitabine

ジェムザール

NabPTX

Nab-paclitaxel

アブラキサン

PEM

pemetrexed

アリムタ

PTX

paclitaxel

タキソール

TS-1

Tegafur gimeracil oteracil

ティーエスワン

UFT

Tegafur uracil

ユーエフティ

VNR

vinorelbine

ナベルビン

VP-16

etoposide

ラステット




by respiresi | 2015-05-02 22:28 | よろず | Comments(0)

申請書類の書き方

呼吸機能障害
申請には認定医が必要.拘束性肺障害は疾患の特性上,申請基準を満たしにくい.
残念ながら1級でないと医療費の補助はほとんど受けられない.

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特定疾患治療研究事業による医療費の公費負担制度
特発性間質性肺炎,サルコイドーシス,びまん性汎細気管支炎,若年性肺気腫,肺リンパ脈管筋腫症,ヒスチオサイトーシスX,肥満低換気症候群,肺胞低換気症候群,原発性肺高血圧症,特発性慢性肺血栓塞栓症など.
特発性間質性肺炎ではⅢ~Ⅳ度で認定審査会を通れば公費負担となる.
1年ごとに更新手続きが必要で,1)疾患特異的治療が必要ない2) 臨床所見が認定基準を満たさず,著しい制限を受けることなく就労等を含む日常生活を営むことが可能3) 治療を要する臓器合併症等がない,場合には軽快者となり公費負担ではなくなる.



特発性間質性肺炎 新重症度

安静時血ガス

6分間歩行時SpO2

特定疾患申請

Ⅰ度

PaO2 80 Torr以上

Ⅱ度

PaO2 7079 Torr

90%未満の場合はⅢ

Ⅲ度

PaO2 6069 Torr

90%未満の場合はⅣ

(危険な場合は測定不要)

Ⅳ度

PaO2 59 Torr以下

測定不要

(難病医学研究財団難病情報センター. http://www.nanbyou.or.jp/
より引用)

介護認定申請
65歳以上,または40~65歳でがん末期・COPDなど特定疾病が対象.二次判定までの平均日数は1ヶ月程度.

障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)の判定基準

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認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる

 Ⅱa 家庭外で上記Ⅱの状態が見られる。

 Ⅱb 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さがときどきみられ、介護を必要とする

 Ⅲa 日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる

 Ⅲb 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる

日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする

著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする


(厚生労働省ホームページより引用. http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/nintei/index.html

診断書
海外旅行患者では英語の診断書があった方が親切.製薬会社によっては英文の薬の説明書を用意していることがある.
飛行機内でも酸素吸入が必要な場合は,所定の診断書が必要.
重症疾患患者が旅行する際には,旅行先の病院へ病状・急変時対応を記載した診療情報提供書を用意した方が良い.



by respiresi | 2015-05-02 22:23 | よろず | Comments(0)

肺移植

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(日本呼吸器学会ホームページhttp://www.jrs.or.jp/modules/citizen/index.php?content_id=45より引用)

本邦は脳死ドナーが少なく生体肺移植の方が多い.
移植後はステロイド,代謝拮抗薬(ミコフェノール酸モフェチル,アザチオプリン),カルシニューリン阻害薬(タクロリムス,シクロスポリン)の3剤併用が基本.
金銭面,ドナーの確保,移植後の免疫抑制,移植までたどり着けるか,家族の協力などの問題がある.
高度の肺高血圧を伴うものや,慢性気道感染を伴うものは両肺移植で,それ以外は片肺移植.

脳死肺移植
レシピエント適応基準
1. 治療に反応しない慢性進行性肺疾患で,肺移植以外に救命の有効な手段がない
2. 移植医療を行わなければ残存余命が限定されると判断される
3. 年齢が,両肺移植の場合55才未満,片肺移植の場合には60歳未満である
4. 精神的に安定しており,移植医療の必要性を認識し,これに対し積極的態度を示すとともに,家族および患者を取り巻く環境に充分な協力体制が期待できる
5. レシピエントが移植手術後の定期的検査と,それに基づく免疫抑制療法の必要性を理解でき,心理学的・身体的に充分耐えられる

レシピエント適応疾患
肺動脈性肺高血圧症,特発性間質性肺炎,慢性肺気腫,気管支拡張症,肺サルコイドーシス,肺リンパ脈管筋腫症,Eisenmenger症候群,その他の間質性肺炎,閉塞性細気管支炎,肺好酸球性肉芽腫症,びまん性汎細気管支炎,慢性血栓塞栓性肺高血圧症,多発性肺動静脈瘻,α1アンチトリプシン欠損型肺気腫,嚢胞性線維症,その他肺・心肺関連学会協議会で承認する進行性肺疾患

レシピエント除外基準
1. 肺外の活動性の感染巣の存在
2. 他の重要臓器に進行した不可逆的障害が存在する(悪性腫瘍,骨髄疾患,冠動脈疾患,高度胸郭変形症,筋・神経疾患,肝疾患,腎疾患)
3. きわめて悪化した栄養状態
4. 最近まで喫煙していた症例
5. 極端な肥満
6. リハビリテーションが行えない,またはその能力が期待できない症例
7. 精神社会生活上に重要な障害の存在
8. アルコールを含む薬物依存症の存在
9. 本人および家族の理解と協力が得られない
10. 有効な治療法のない各種出血性疾患及び凝固異常
11. 胸膜に広範な癒着や瘢痕の存在
12. HIV抗体陽性

生体部分移植
レシピエント適応基準
1. 肺・心肺移植関連学会協議会の定める脳死肺移植の適応を満たすこと
2. 原因疾患と全身状態を鑑みて脳死肺移植を受けられる可能性がほとんどないと判断されること

ドナー適応基準
1. 「日本移植学会倫理指針」で定める範囲内の親族(6親等内の血族,配偶者と3親等内の親族)
2. 「日本移植学会倫理指針」で定める範囲の年齢であること(成人)
3. レシピエントと血液型が適合すること
4. 肺機能が正常であること
5. 全身性の活動性感染症がないこと
6. 悪性腫瘍がないこと(治癒したと考えられるものは支障ない)
7. 提供手術に関連する死亡率を増すような合併症がないこと


脳死肺移植認定施設
東北大学,京都大学,岡山大学,長崎大学,獨協医科大学,大阪大学,福岡大学


Timing to Referral

Guidlines for Referral

Guidelines for Transplantation

COPD,α1アンチトリプシン欠損型肺気腫

BODE index 5以上

BODE index 710 または以下の少なくとも1つがある

急激な高CO2血症(50 mmHg)と関連のある急性増悪での入院

酸素治療にもかかわらず肺高血圧,肺性心

FEV1 20%以下かつ,DLCO20%以下または気腫の分布が均一

嚢胞性線維症,他の原因による気管支拡張症

予測FEV130%以下か,FEV1が急速に低下(特に若い女性患者で)

ICU管理を要する肺疾患の増悪

抗生剤加療を要する増悪頻度が増える

不応性,かつ/または反復性の気胸

塞栓術でコントロールされない反復性の喀血

酸素依存的な呼吸不全

CO2血症

肺高血圧

IPFNSIP

肺活量に関係なく組織または画像でUIPの根拠

f-NSIPの組織での根拠

組織または画像でUIPの根拠があり,以下のいずれかがある

予測DLCO39%以下

6ヶ月間で10%以上FVCが低下

6-MWTSpO288%未満

HRCTで蜂巣肺(fibrosis score>2

f-NSIPの組織での根拠があり,以下のいずれかがある

予測DLCO35%以下

6ヶ月間で10%以上FVCが低下またはDLCO15%以上低下する

肺高血圧症

治療にかかわらずNYHA ⅢまたはⅣ

急速な進行

最大限の治療でもNYHA ⅢまたはⅣが続く

6-MWTが低下または低値(350m未満)

エポプロステロールまたは同等のものの持続静注が効かない

心係数 2L/min/m2未満

右房圧 15 mmHg以上

サルコイドーシス

NYHA ⅢまたはⅣ

運動耐容能の障害と以下のいずれか

安静時の低酸素血症

肺高血圧

右房圧 15 mmHg以上

Langerhans細胞組織球症

NYHA ⅢまたはⅣ

肺機能と運動能力の重篤な障害

安静時の低酸素血症

LAM

NYHA ⅢまたはⅣ

肺機能と運動能力の重篤な障害(例えばVO2 max50% predicted

安静時の低酸素血症


(Orens JB, et al. International Guidelines for the Selection of Lung TransplantCandidates: 2006 Update?A Consensus Report From the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant; 25: 745-55, 2006.)



by respiresi | 2015-05-02 22:18 | びまん性肺疾患 | Comments(0)

気管支鏡の合併症

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1) 出血 0.1~5%
迅速な圧迫止血(wedge technique)や,生検後気管支に楔入したままで吸引をかける方法(continue suctioning)が多く用いられる.クロットが形成されている場合には吸引せず観察のみにとどめ,血液が流れてくる場合には視野を確保しながら血液を吸引し生検部位まで戻る.エピネフリン散布や出血が多い場合はトロンビン散布し患側を下にする.レンズが曇って視野がとれない場合にはレンズを膜様部へ擦りつけたり,リドカインや生食でフラッシュしながら視野を確保する.それでも視野がとれない緊急の場合は,X 線透視下にブラインドで生検を行った気管支に楔入する.もしくは一旦抜去し替わりのスコープ(大口径)に入れ替える.大量出血では片側挿管し気管支動脈閉塞術を行う.

2) キシロカイン中毒 0.1~0.6%
気管支鏡検査におけるキシロカイン極量は7~8 mg/kg(肝・心機能低下では5 mg/kg).60 kgなら420 mgで4% キシロカインで約10~15 ml.呼びかけに反応しない,変な動きを見せたらキシロカイン中毒を疑い,体動を抑制,呼吸抑制に注意しながらセルシン 1/3Aずつiv.

3) キシロカインショック
肺水腫やショックを起こす.通常のショックと肺水腫の治療に準じる.

4) 気胸 0.1~4%
TBLBの際に鉗子を閉じた時に痛みを確認する.痛みがあれば胸膜を巻き込んでおり気胸のリスクが高くなる.施行後少なくとも1時間あけての胸部XPが望ましい.

5) 発熱 肺生検や肺胞洗浄の10~30%
多くは感染によるものではない.無脾症,人工弁移植術後,心内膜炎の既往がある症例では予防的抗生剤を.

6) 過鎮静
ベンゾジアゼピン拮抗薬
フルマゼニル(アネキセート) 0.2mg i.vで,4分後から0.1mgずつ1分ごとに効果あるまで.再入眠に注意.
オピオイド拮抗薬は「ナロキソン」の項を参照.


by respiresi | 2015-05-02 22:15 | 気管支鏡 | Comments(0)

気管支鏡 観察

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・ voval cord(声帯)に麻痺はないか
・ trachea(気管)に発赤,毛細血管拡張,腫瘍,偏位はないか
・ carina(気管分岐部)はsharpか.リンパ節腫大でdullになっていないか.
・ bronchus(気管支)の発赤,毛細血管拡張,痰,腫瘤,狭窄はないか,分岐異常はないか.
・ 細胞診にはBrushing(擦過)とWashing(気管支洗浄).
・ 間質性肺炎などのびまん性肺疾患の診断には,経気管支肺生検(TBLB:transbronchial lung biopsy)が適する.TBLB は気胸のリスクから,両側肺同時には行わない.B8a, B3aなど鉗子の位置が分かりやすい部位で行うことが多い.経気管支肺生検のときには,気胸を防ぐため鉗子を閉じた時に痛みを確認する
・ 腫瘤・結節の生検は(TBB:transbronchial biopsy).

【中枢病変へのアプローチ】
・ NBI(Narrow band imaging)粘膜表面の微細構造や毛細血管の観察に適する.
・ 自家蛍光気管支鏡(AFI:auto-fluorescence imaging bronchovideoscope system)は癌を紫色に,出血を濃い緑色で観察可能.

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・ EBUS(endobronchial ultrasonography)はバルーンシースの超音波プローブを用いて病変の深達度の確認やリンパ節生検を行う.
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・ 硬性気管支鏡は全身麻酔で行う.ステント留置やレーザー焼灼,軟性気管支鏡で除去困難な異物除去に用いる.
・ 組織焼灼の方法として,高周波凝固法,マイクロ波凝固法,アルゴンプラズマ凝固法,Nd-YAGレーザーがある.
・ PDT(photodynamic therapy)は腫瘍親和性光感受性物質を注入し,低出力レーザーを照射する.従来の焼灼よりも安全性が高い.PDTの対象となるのは,外科的切除等の他の根治的治療が不可能な場合,あるいは,肺機能温存が必要な患者に他の治療法が使用できない場合で,かつ,内視鏡的に病巣全容が観察でき,レーザ光照射が可能な早期肺癌(病期0期又はI期).
レーザー治療の適応は松山市民病院にご紹介している.
・ EWS(Endobronchial Watanabe Spigot)は続発性難治性気胸,難治性の気管支出血,有瘻性膿胸などの気管支充填術に用いる.

【末梢病変へのアプローチ】
・ キュレットは屈曲と回転が可能で,通常のブラシが到達しにくい末梢病変のBrushingに適する.
・ 極細径ファイバーは苦痛が少なく,より末梢まで到達できるが,コシがなく吸引力が弱く生検検体が小さい.6回以上の採取が勧められる.
・ EBUS-GS(endobronchial ultrasonography using a guide sheath)はエコーで標的病変内であることを確認しながら検体採取を行う.生検は少なくとも3回以上が勧められ,withinは91%,adjacent toは70%の診断率.

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・ VBN(Virtual bronchoscopic navigation)は,0.5~1 mmスライスのCTから気管支を3Dでナビゲーションするシステム.特に初学者の診断率を上げやすい.



気管支肺胞洗浄(BAL:Broncho Alveolar Lavage)
過敏性肺炎やサルコイドーシス,肺胞出血や肺胞蛋白症などのびまん性肺疾患の診断に適する.回収率の良い右中葉または左舌区lingulaで行う.
① 吸引チューブをクランプ.
② 注射用シリンジとFBチャンネルの間を延長チューブでつなぎ,画面を見ながら50 mlずつゆっくりスムーズに注入する
③ 洗浄液に数mlの空気を入れておき,注入の最後に空気を注入すると効率よく洗浄できる
④ 3回洗浄,150 mlで洗浄するのが一般的.


BAL所見
回収率25%以下では解析は難しい.
非喫煙者では,総細胞数 12.7±8.4 ×104/ml, マクロファージ87.7±7%, リンパ球 10.7±0.7%, 好中球0.9±1.3%, 好酸球 0.27±0.6%, CD4/CD8比 1.5~2.0.
喫煙者ではリンパ球は低下,マクロファージは増加,CD4/8比は低下する

淡血性

肺胞出血

リンパ球増多

サルコイドーシス、過敏性肺炎、ステロイド反応性のある間質性肺炎

好中球増多

感染

IPFNSIPでの予後不良因子

好酸球増多

好酸球性肺炎

IPFNSIPでの予後不良因子

CD4/8

農夫肺,サルコイドーシス

CD4/8

急性夏型過敏性肺炎





by respiresi | 2015-05-02 20:34 | 気管支鏡 | Comments(0)

気管支鏡検査Bronchoscope 検査前

ガイドライン
呼吸器内視鏡学会から手引き書が出ている.施設により違いが大きいが,当院ルールで記載.

検査前
感染症(HBV, HCV, HIV, 梅毒,喀痰,IGRA),止血検査(PT,APTT,血小板),心電図のほか,アレルギー,心疾患,前立腺肥大,緑内障,出血傾向を確認.
抗凝固療法を行っている患者で生検を行う場合,気管支鏡により休薬することで0.008%の血栓塞栓の合併症がある(Respirology. 2012; 17: 478-85) リスクを説明したうえで一時中断する.

[手術に際して中止する抗血栓薬 当院約束]
(著作権の関係で 割愛)

前投薬
硫酸アトロピンは気道分泌,気管攣縮,迷走神経反射を抑える目的だが,緑内障,前立腺肥大症,重度の不整脈では禁忌.投与しないことも多い.外液でルートを確保する.

局所麻酔
前屈みで顎を軽く前に出し,キシロカイン4%液を吸気に合わせて喉頭噴霧器で吸入.舌を引っ張り出して舌根部より奥に噴霧する.キシロカイン吸収量を減らすため口腔内に溜まった液は吐き出す.

検査中の注意事項
・ 心電図,パルスオキシメトリー、自動血圧測定器を装着
・ キシロカインが眼に入るとしみるので患者さんにガーゼをかけておく.検査を見ていたい患者さんはゴーグルを装着する.
・ カメラはまっすぐ伸ばすように持つと回転操作がしやすい
・ 気管支鏡が声帯を通過すると声が出ないので,検査を始める前に,あらかじめ苦しい時の合図を決めておく.
・ SpO2 90%を保つよう最低でも3Lで酸素投与.
・ 声帯を通るときは吸気のタイミングで,傷つけないように通過する.
・ キシロカインは腹側に静かに散布する.
・ B6,B10はキシロカインが流れ込むので追加散布なし.
・ 咳をしたら,気管支が収縮し気管支鏡で損傷するのを避けるために気管支鏡を引く.咳がひどい時は気管膜様部に退避.
・ 静脈麻酔はミダゾラムが多い.COPD・神経筋疾患では麻酔深度に特に注意する.
・ レンズが曇って視野がとれない場合にはレンズを膜様部へ擦りつけたり,キシロカインや生食でフラッシュして視野を確保する.


気管支鏡システム

当院

型番

外径/

チャンネル径(mm)

UC260FW

6.9/2.2

EBUS-TBNA

H290

6.0/2.0

NBI 湾曲角度が大きい 挿入部回転機能

1T260

5.9/2.8

バルーン付き超音波プローブによるEBUS

1TQ290

5.9/3.0

NBI 挿入部回転機能

6C260

5.9/2.0

NBI

240

5.9/2.0

旧型

F260

5.5/2.0

AFI

260

4.9/2.0

Q290

4.8/2.0

NBI 挿入部回転機能 湾曲角度が大きい

P290

4.2/2.0

挿入部回転機能 湾曲角度が大きい

P260F

4.0/2.0

XP290

3.1/1.2

湾曲角度が大きい

XP260F

2.8/1.2


ポータブル気管支鏡

当院

型番

外径/

チャンネル径(mm)

FB-15BS/FB-15RBS

4.8/1.95

PENTAX社)

MAF TYPE TM

5.1/2.6

モニター付き


亜区域の命名
原則は「こう・とう・がい」(後,頭,外)の方向が若い番号

右B7は背中側がa, 腹側がb

6, 10は一番頭側がa, 外側がb,内側がc

8,9は外側がa.右なら右寄り,左なら左寄りがa
右中葉・左舌区は外側がa
(画像は著作権の関係で割愛)

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c0367011_20285135.jpg
c0367011_20285217.jpg

右B1,B2,B3は後方がa, 前方がb
左B1+2は,上側からa,b,c
左B3は,下側からa,b,c

左B4a 外側寄り 左B4b 前側寄り
左B5a 外側寄り 右B5b 内側寄り

右B4a 外側やや上側寄り 右B4b内側やや後方寄り
右B5a 前方寄り 右B5b 下側寄り

右B7a 前方寄り 右B7b 後方寄り

B6のa,b,cの分岐の向きとB10のB6のa,b,cの分岐の向きは,a:上側寄り b:外側やや下側寄り c:内側やや下側寄り 
B8,9のa,bの分岐の向きは,a:水平に外側へ b:やや下側へ

枝読み

色々なやり方があるが,参考までに.
 ・中葉,下葉,舌区はCT画像を左右反転する.
 ・右上葉では,CT画像を反時計方向に90°回転する.
 ・左上区では,CT画像を時計方向に90°回転する
(栗本 典昭, 中村 治彦, 宮澤 輝臣, 森田 克彦, 野坂 誠士, 村山正毅.超音波気管支鏡(EBUS-GS, EBUS-TBNA). 気管支学 ; 35: 549-551, 2013.)



by respiresi | 2015-05-02 20:30 | 気管支鏡 | Comments(0)

在宅酸素療法(HOT:home oxygen therapy)

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在宅酸素療法の適応
(1) 高度慢性呼吸不全例  
病状が安定しており,空気吸入下で安静時のPaO2 55 mmHg 以下,もしくはPaO2 60 mmHg 以下で睡眠時又は運動負荷時に著しい低酸素血症をきたすもの
(2) 肺高血圧症
(3) 慢性心不全  
NYHA Ⅲ度以上で,睡眠時のチェーンストークス呼吸がみられ,無呼吸低呼吸指数(1時間当たりの無呼吸数及び低呼吸数)が20以上であることが睡眠ポリグラフィー上確認されている症例
(4) チアノーゼ型先天性心疾患

在宅酸素療法の効果
COPDは肺高血圧の予防や生存期間延長のエビデンスがあるが,間質性肺炎や陳旧性肺結核,肺癌では予後改善のエビデンスがなくQOL改善が目的となる.


酸素処方量 
以下の最低量の酸素を処方する

間質性肺炎は労作時に下がり,陳旧性結核は睡眠時に下がるのが特徴

安静時

PaO₂ 60TorrSpO₂ 90%)以上を保つように

労作時

6分間歩行試験を行い,SpO₂ 88%以上を保つように

(目安は安静時の約23倍程度)

睡眠時

夜間SpO₂モニタリングを行い,SpO₂ 90%以下になる時間が30分以下となるように

(目安は安静時と同じか,やや多め)


飛行機では気圧が下がって酸素分圧が下がるので酸素流量を1~2L/min増やすことが推奨.診断書も必要.

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(テイジンファーマホームページより引用)

在宅酸素療法の費用
1割負担の場合 8,000円/月
3割負担の場合 24,000円/月

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禁煙は絶対.料理が趣味の患者さんにはIH調理器をお勧めする.実際に患者さんが自宅でどんな生活をするのか,イメージしてサポートしていきましょう.


by respiresi | 2015-05-02 11:00 | 症候 | Comments(0)

気胸pneumothorax・乳び胸

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ガイドライン

ガイドラインはあるが,治療方針は施設によりけりで文献によっても様々.

当院では穿刺による脱気はあまり効果がないのでしていない.

軽度

肺尖が鎖骨レベルまたはそれより頭側(胸壁から23cm以内)

軽度で呼吸困難などが乏しいとき,経過観察

中等度

軽度と高度の中間

胸腔ドレナージ

高度

全虚脱またはこれに近いもの


緊張性気胸:胸部XPで縦隔・横隔膜が健側に偏位していて吸気相にも復位がないか,偏位があって呼吸困難・血圧低下・頻脈などあり.
気胸側の呼吸音減弱,気胸側の胸壁運動低下,健側の胸郭拡大あり.レントゲンを撮る余裕もないほど緊急の時は18Gより太めの留置針を挿入してから胸腔ドレーンを入れる方法もある.


クランプテスト
クランプテストには賛否ある.ドレーンクランプし,半日~1日程度気胸の再発がないことを確認してからドレーンチューブを抜去する.気胸が増悪する可能性があるので,モニタリングや,増悪時にすぐにクランプを解放する準備が必要.
トパーズ電動式低圧吸引器ではリーク量の記録ができる.

難治性気胸の治療
① 自家血パッチ:50 mlの血液を採血し,抗凝固薬を使用せず胸腔ドレーンから胸膜腔に注入.
② VATS:気胸の原因である気腫性病変を切除.

乳び胸
非外傷性の場合,悪性リンパ腫,肝硬変,うっ血性心不全,ネフローゼなどの背景疾患の検索が必要.検査はリンパ管造影.
治療は高カロリー輸液,低脂肪食,胸腔ドレーン,胸腔腹腔シャント挿入,外科的な胸管結紮.


by respiresi | 2015-05-02 10:26 | 胸膜 | Comments(0)

胸水pleural effusion

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【まずコレ】

胸水(臨床・一般・抗酸菌・一般細菌・蛋白・LDH・細胞診)

【さらに精査するとき】

結核菌PCR,非結核性抗酸菌PCR,ヒアルロン酸,アミラーゼ,GluCEAADARFTG


Lightの基準
① 胸水の総蛋白/血清総蛋白>0.5
② 胸水LDH/血清LDH>0.6
③ 胸水LDH>血清LDH正常上限の1/3
いずれか1つを満たせば浸出性,満たさなければ漏出性.

浸出性胸水は混濁,血性,膿様.比重1.018以上,リバルタ反応陽性,細胞数多数(100個/μL以上),好中球やリンパ球が多い
漏出性胸水は水様性透明.比重1.015以下,リバルタ反応陰性,細胞少数,中皮細胞や組織球が多い.
利尿薬使用中は浸出性に見えることもあるが,血清と胸水のAlb値の差が1.2 g/dl以上で漏出性と考える.

Glu60 mg/dl以下

肺炎随伴性,悪性,リウマチ性,結核性胸膜炎,肺吸虫症

アミラーゼが血清アミラーゼの正常上限以上

膵疾患,悪性,食道破裂

pH 7.2以下

複雑性肺炎随伴性,食道破裂,リウマチ性胸膜炎,結核性胸膜炎,悪性,肺吸虫症,ループス胸膜炎,膿胸

ヒアルロン酸10ng/ml or 75 mg/L以上

悪性中皮腫

ADA 50 U/l以上

結核性胸膜炎,リウマチ性胸膜炎,膿胸

RF 320倍以上

リウマチ性胸膜炎

TG 110 mg/dl以上

乳び胸

好酸球10%以上

胸腔内の血液,空気があるとき

リンパ球増多

結核性胸膜炎,癌性胸膜炎

好中球優位

膿胸,肺炎随伴性

浸出性でリンパ球優位,黄色爪

黄色爪症候群


浸出性胸水の治療
鏡面像あり,水気胸,多量の胸水,胸水pH 7.0以下,胸水Glu 40 mg/dl以下は至急胸腔ドレナージが必要.

膿胸の治療
抗生剤加療が必須.抗生剤の胸腔内投与はエビデンスは乏しい.胸腔ドレーンは排液が50~100 ml/day以下で澄んだ黄色になるまで留置.
重症の場合は,胸腔内フィブリン溶解剤,胸腔鏡による癒着剥離術,被膜剥離術,開放ドレナージなどがある.
ウロキナーゼ6万単位+生食100mlを1日1回胸腔内へ注入し数時間クランプを2~3日間程度(樋口 清一 他, 日本胸部臨床; 71: 77-84. 2012.)
早期のフィブリン膜は局麻下胸腔鏡で破壊可能だが,血管の増生を伴うと出血リスクが高い.
胸腔洗浄はエビデンスはないが良く行っている

漏出性胸水の治療
ドレナージしても再貯留するだけで効果がないことが多く,基本的には原疾患の治療を行う.
利尿薬使用中では,うっ血性心不全の胸水でも浸出性と判定されることがある.
うっ血性心不全の胸水
両側に多い.基本は心不全の治療.大量の場合は胸水排液.
肝硬変による胸水
右側に多い.治療はラシックス40 mg+アルダクトン 100 mgで開始.穿刺による持続排液は行わない.

胸腔穿刺
・体位は座位で.座位が無理なら可能な限り上体を起こす.腕を挙上させると肋間も広がり刺しやすい.
・エコーで前後左右に臓器のない安全に穿刺できる部位を選択する.
・穿刺は肋骨下縁を通る肋間動静脈・神経を避けるため肋骨上縁を穿刺する.
・脱気の場合は仰臥位で第2~3肋間鎖骨中線,排液の場合は仰臥位で第4~第6肋間中腋窩線上を穿刺する.

・ キシロカイン麻酔は,皮下と壁側胸膜に.陰圧をかけながら穿刺し,抵抗が消え,胸水が引けた部分よりも,少し手前にひいた胸水が引けない部分が壁側胸膜.
・ 内筒を抜く際や注射器の付け替えの際に,胸腔と大気を開通させたままにしてしまうと外開放性気胸になる.三方活栓を使った方が良い.
・ 合併症は気胸,キシロカインアレルギー,迷走神経反射,出血,臓器穿刺.
・ 1回で最高1000 mlまでにとどめる.再膨張性肺水腫や血圧低下の危険がある.



by respiresi | 2015-05-02 10:14 | 胸膜 | Comments(0)