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肺結核(TB: pulmonary tuberculosis)1

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ガイドライン
結核接触者検診の手引きが改訂された.例外や注釈が非常に多いので,診療の際には原本を読むことをお勧めする.

結核は治る病気だが,結核を疑わなければいつまでも診断がつかず,感染を広げてしまう危険性がある.肺に影のある患者は,1回は抗酸菌培養も出した方が良い.
NTM(特にMAC症)は診断がついても抗結核薬か効きにくく,治療が難しい分野.

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肺結核疑いを見たら
STEP 1. 入院が必要か?
感染力のある結核は入院が感染症法により定められている.入院が必要な場合,空気感染対策(陰圧個室に入室し,移動時はサージカルマスク着用・スタッフはN95マスク着用)を行う.
外来のみの場合,自宅待機.

STEP 2. 排菌しているか?
喀痰ガフキーを3日連続で確認する.陰性なら肺結核でも感染性はないので空気感染対策を解除する.陽性ならSTEP3へ.

STEP 3. 結核か?
結核菌遺伝子検査(TB-TRCまたはTB-PCR)を行う.入院例で陽性ならTBとして空気感染対策を継続する.外来例も感染症法ですぐに入院する必要があるため,結核病床のある施設に紹介する.陰性なら空気感染対策を解除する.
※ 対応が分からなかったら医療安全室に相談する.

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抗酸菌塗沫
抗酸菌塗抹陽性だけではTBとNTMを判別できず,培養は8週間かかるためTB-TRCまたはTB-PCRを行う.結核が疑われる患者では3日連続で採痰する.(喀痰塗抹 1回で陽性率64%,3回で91%.PCR 1回で陽性率89%).抗酸菌塗抹陽性でもTB-TRCまたはTB-PCR陰性ならTBではないと考える.塗抹陰性でも核酸増幅検査では感度75~88%,特異度85~100%.

インターフェロンγ遊離試験(IGRA:Interferon-gamma release assay)
結核菌の暴露を受けたT細胞からのIFNを測定する.QFT-3Gは感度89%,特異度98%であり,BCG接種やNTMの影響(M. kansasii, M. marinum, M. szulgai以外)を受けないため診断に有用. 既往の感染と現在の感染を区別することはできない.ESAT-6,CFP-10のいずれかが0.10~0.35 IU/mlの偽陽性(判定保留)は通常は感染していないと判断し,状況証拠で感染を受けている可能性が高い場合は感染と扱う.HIVなどの免疫抑制で陽性コントロールでの反応が弱い場合,判定不能.リウマチ,SLE,ウイルス感染などでNil値が高く陰性コントロールでの反応が高い場合も判定不能.
T-SPOTの方がQFT-3Gよりも感度が高く特異度は低いとされている.

ツベルクリン反応
健常者でも,BCG接種で強陽性となりうるため,補助的な診断にとどまる.サルコイドーシスや免疫不全で陰性化する.前腕内側に皮下注射し,48時間後に発赤を計測する.

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by respiresi | 2015-04-15 23:04 | 感染症